describa los 6 pasos de protocolo x av c d e
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La seguridad del paciente ha tenido un avance significativo en los últimos 20 años, tanto en la diseminación de la temática como en la mejora de las herramientas y enfoques utilizados. Uno de los capítulos que más prensa ha tenido es el de los Sistemas de Reporte de Incidentes de Seguridad del Paciente (SRISP)
A pesar de ello, luego de dos décadas de uso de esta herramienta en el ámbito sanitario, las limitaciones de los SRISP han sido bien documentadas. Los informes de eventos están sujetos a sesgo de selección debido a su carácter voluntario o a causa de un bajo nivel de cultura de seguridad de la organización. En comparación con herramientas como la revisión de historias clínicas, observación directa y Global Trigger Tools (GTT), estos sistemas capturan sólo una fracción de los acontecimientos y pueden no identificar de forma fiable los hechos graves. El espectro de los incidentes reportados es limitado. En efecto, las mejores estimaciones que se han realizado sobre la efectividad de los SRISP giran en torno al 10 y 25 %.
- En los últimos años hemos aprendido dos cosas al respecto:Los sistemas de reportes de incidentes de seguridad del paciente no pueden implementarse solos. Deben complementarse con otras herramientas como los GTT, seguimiento de indicadores, metodología trazadora, entre otros.
- Hemos descubierto que el verdadero impacto de los SRISP no radica en permitirnos realizar una gestión estratégica de los incidentes de una organización, sino en estimular y provocar un cambio de cultura, llevando a las unidades e instituciones que lo implementan a niveles de proactividad sorprendentes respecto en la detección de incidentes y el compromiso con el cambio y las mejoras implementadas. Una muestra de ello es que, en las instituciones de salud, se celebra el aumento del número de reportes, comprendiendo que cuanto más alto es éste, más abierto y consciente se encuentra el personal para detectar y comunicar incidentes sin temor.