¿Cómo puede ser una historia clínica?
Respuestas a la pregunta
Respuesta:
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Explicación:
espero te sea util
Respuesta:
¿Cómo puede ser una historia clínica?
Explicación:
La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida
como se puede elaborar :
El historial clínico deberá incluir los siguientes datos: Datos de identificación del paciente. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma: a) Antecedentes de interés.
Hablar de realizar una historia clínica supone leer libros enteros y practicar cientos, miles de veces hasta controlarla medianamente. En este artículo pretendo hablar de los aspectos, puntos fundamentales que conlleva realizar una historia clínica y su estructura más comúnmente utilizada, en especial dedicado a las etapas de iniciación de la misma. Así mismo, trataré de poner alguna de las siglas más frecuentemente usadas, aunque lo ideal sería no escribirlas para evitar confusiones con otros profesionales.
Constantes: Antes de preguntar cualquier cosa, es importante tener, al menos, 5 parámetros básicos que nos indican la estabilidad clínica del paciente o no: Temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, y saturación de O2. Sin embargo, aquí pueden incluirse más, como glucemia capilar, INR, balance…
Motivo de consulta: Es la causa por la cual el paciente acude a tu consulta/urgencias. Supone describir brévemente el problema principal. Por ejemplo: Fiebre. Dolor torácico/abdominal. Cefalea. Disnea. Diarrea. Traumatismo en pie. Hemorragia.
Antecedentes personales: Conlleva un conjunto de varios subapartados, que básicamente recoge los aspectos clínicos previos del paciente.
Alergias medicamentosas: Consiste en preguntar al paciente si es alérgico a algún fármaco. Muchas veces hay que distinguir entre intolerancia y alergia; la primera suele referirse a un efecto adverso (náuseas, cefalea, diarrea…), la segunda a una sensibilidad extrema del organismo a ciertos componentes que pueden poner en peligro la vida. Si no tiene ninguna, se puede poner: No alergias medicamentosas conocidas (NAMC).
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): Principalmente incluyen la hipertensión arterial (HTA), dislipemia (hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia), y la diabetes mellitus (DM).
Enfermedades previas: Supone escribir un listado de todas las patologías anteriores a la actual que ha tenido el paciente, a nivel de todas las esferas. Muchas veces es una tarea ardua, ya que algunas de ellas el paciente puede haberlas olvidado o no haberle dado la suficiente importancia para tenerlas en consideración. Sin embargo, es esencial y muchas veces constituyen la clave para diagnosticar la enfermedad actual. La información puede extraerse a raíz de varios medios: Revisando otros informes que tenga el paciente; preguntándole por problemas a nivel de aparatos (cardíaco, pulmonar, digestivo…); informes previos; por qué razón toma cierta medicación… Hay que desgranar lo máximo posible cada punto, preguntando desde el año en que se le diagnosticó hasta quién le está realizando un seguimiento sobre la patología descrita.
Intervenciones quirúrgicas: Supone preguntar las operaciones que ha tenido, indicando año, cantidad de intervenciones.
Hábitos tóxicos: Toma de sustancias tóxicas, principalmente tabaco, alcohol y drogas. Aquí incluye el haberlo sido con anterioridad, aunque no lo comente. De tener un elemento positivo, describir el tiempo de evolución y la cantidad que maneja. Por ejemplo: Exfumador de 1 paquete/día desde hace 9 años durante 20 años (IPA: 20).
Tratamiento habitual: Otro punto de vital importancia, y en el que muchos pacientes, sobre todo plurimedicados, pueden tener dificultades en recordarla. Se puede extraer de informes de médico de cabecera, así como cajetillas de medicamentos que lleve el paciente. Tan importante es saber el tipo de medicamentos como la dosis y el momento de administración (mañana-tarde-noche). Por ejemplo: Paracetamol 1 g (0-0-1) à (no toma en mañana- no toma en tarde- toma 1 unidad en la noche). Aquí incluyo el uso de oxígeno domiciliario
Vida basal del paciente: Decir si es independiente o dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD); es decir, si es capaz de lavarse, vestirse, peinarse, limpiar la casa… solo o necesita ayuda para ello, así como el grado de actividad física que puede realizar (desde normal hasta vida cama-sillón).
Otros: Profesión, lugar de residencia… importante para algunas patologías. Obviamente el sexo y la edad.