Question

ayyyyyyyyyyyyyyyyyyyyuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuudaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa en el anexo 2 de historia

Answer 1

Respuesta:

STORIA CLÍNICA CUIDADOS PALIATIVOS

Fecha de Realización:

Nº historia Atención Primaria: Nº historia Hospital General:

Nº afiliación a Seguridad Social:

DATOS DEL PACIENTE:

Primer apellido: Sexo:

Segundo apellido: Fecha de nacimiento:

Nombre: Edad:

Estado Civil: Nivel Escolar:

Profesión: Situación Laboral:

Domicilio:

CP/ Localidad: Teléfono/s:

Centro de Salud de Referencia:

DATOS FAMILIARES: Señalar Cuidador Principal (CP) SI/NO, Conviviente SI/NO

1). Sr/Sra: Parentesco: CP: Si/No

Domicilio: Conviviente: Si/No

CP/ Localidad: Teléfono/s:

2). Sr/Sra: Parentesco: CP: Si/No

Domicilio: Conviviente: Si/No

CP/ Localidad: Teléfono/s: CP: Si/No

* Para Cuidador/es Principal/es, completar datos en Valoración Social (ver instrumentos)

DISPOSITIVOS ASISTENCIALES BÁSICOS:

Centro de Salud : Teléfono:

Equipo de Atención Primaria:

Médico de Cabecera: Enfermero/a: Teléfono:

Trabajador Social: Teléfono:

Coordinador Cuidados Paliativos: Teléfono:

Correo electrónico: FAX

Hospital de Referencia: Servicio :

Médico: Enfermero/a: Teléfono:

Trabajador Social Teléfono:

Coordinador Cuidados Paliativos: Teléfono:

Correo electrónico: FAX

DISPOSITIVOS ASISTENCIALES ESPECÍFICOS:

Equipo de Soporte Domiciliario de Cuidados Paliativos:

Médico Enfermero/a: Teléfonos:

Correo electrónico: FAX

Unidad Hospitalaria de Cuidados Paliativos:

Médico Enfermero/a: Teléfonos:

Correo electrónico: FAX

Explicación: